2008-06-11 SOP 規範修訂

Post date: 2008/6/10 下午 11:51:35

受文者：各單位

一、97年度各部門人員工作規範、辦事細則及標準作業規範(以下統稱作業規範)，修訂重點如下說明：

  1. 各單位作業規範修定如涉及感染管制作業類內容，應參照本院網頁[規章制度-感染管制類]，共計5篇作業準則及35篇作業規範。
  2. 涉及醫品及病安作業，參照重點如下:a.醫院醫療品質及病人安全工作年度目標及策略-請參照衛生署公告97~98年度推動目標(如附件一)。b.使用鎮靜藥物病人之評估與轉送安全-請依據病安通報編號L930299納入修定，(如附件二)。c.急救相關作業-請參照96.07行政中心修訂急救小組作業準則(修訂條文對照如附件三)。d.醫品及病安小組為提升醫療品質所施行各項稽核及指導，經批示要求各單位配合改善的方案。
  3. 院長信箱及各項異常案件，經院區主管批示需改善事項應納入作業規範修訂之項目。
  1. 95~96年度衛生主管機關督核所提各部門之建議事項與改善措施亦應列入。
  2. 各部門送審時應附上院區主管批示之異常案件、院長信箱影本及感控、醫品小組之稽核報告。

二、作業規範審查流程：

  1. 全院各檢驗室：a.作業規範格式及內容表達方式-統籌由醫檢教研部訂定、指導及審查。b.作業規範電子檔由醫檢教研部統籌保存備查並上網公告，以提供作業人員查詢、下載及參考使用。c.醫檢教研部應於年終以『作業規範訂頒及增修訂彙總表』，依部門分類將各檢驗室之作業規範製表向管理部核備。
  2. 護理類：a.作業規範格式及內容表達方式-統籌由護理部訂定、指導及審查。b.作業規範電子檔由護理部統籌保存備查並上網公告，以提供作業人員查詢、下載及參考使用。c.護理部應於年終以『作業規範訂頒及增修訂彙總表』，將作業規範全部名稱、數量及修訂篇數彙總製表向管理部核備。
  3. 各醫務專科(醫技部門)：a.醫技部門移轉護理部統籌管理之單位，所有作業規範歸併納入護理部統一指導、整合及審查後轉行政中心護理組做專業審查，核准後上網公告提供相關人員查詢下載與參考使用。b.未納入護理部管理之醫務專科維持原審核之作業流程，由管理部做格式審查後轉行政中心經營管理總組做專業審查，通過後由經營管理總組上網公告提供相關人員查詢下載與參考使用。
  4. 各行政部門：由管理部做格式審查後，轉行政中心各機能組做專業審查，審查通過後回各部處自行上網公告於各部門版面，以方便部門內各職類人員得以查閱參考。

三、本年度各部門審閱、增修訂送審作業時限：

  1. 各部門請於97.10.31前完成送審程序，新增訂規範另請行政中心各機能組協助於97.11.30前完成審查。
  2. 各項資料彙總核備，應附97年度工作規範（辦事細則）增修訂送審申請單(附件四）、作業規範訂頒及增修訂彙總表（附件五）、98年度審閱計劃(如附件六)。醫政組97.12.E前完成彙總呈核。